Voor mensen met psychische aandoeningen zijn bewezen effectieve psychotherapieën beschikbaar. Een deel van de patiënten heeft echter onvoldoende baat bij deze behandelingen. Om dit te verbeteren moet er meer onderzoek komen naar de persoonlijke effectiviteit van psychotherapeuten. ‘Sommige psychotherapeuten zijn veel effectiever dan andere. Daar kunnen we van leren.’ Dit stelt prof. dr. Agnes Scholing in haar inaugurele rede die zij uitspreekt op 22 april 2016 als bijzonder hoogleraar psychotherapie aan de faculteit Psychologie en onderwijswetenschappen van de Open Universiteit. Haar oratie heeft als titel ‘Over de psychotherapeut en de buurvrouw: Psychotherapie in de context van wetenschap, werkveld en onderwijs’.

Eerste keus-interventies
De psychotherapie van nu ziet er anders uit dan de psychotherapie van zo’n twintig jaar geleden. Destijds werd vaak lang en veel gepraat. Dagelijks oefenen om problematische emoties, gedrag en gedachten te veranderen werd als oppervlakkig beschouwd. Nu weten we, dankzij veel wetenschappelijk onderzoek, dat juist de interventies waarbij in de eigen omgeving wordt geoefend het meest effectief zijn. Inmiddels zijn binnen de GGZ veel wetenschappelijk bewezen effectieve interventies beschikbaar voor een breed scala aan psychische aandoeningen. Maar deze ‘eerste keus-interventies’ werken niet bij iedere patiënt voldoende.

Effectiviteit therapeut
Dat kan beter volgens Scholing. Door de nadruk op interventies is de afgelopen decennia weinig aandacht geweest voor verschillen tussen individuele therapeuten, terwijl onderzoek heeft aangetoond dat therapeuten een belangrijke invloed hebben op het therapieresultaat. ‘Als we nauwkeuriger kijken wat effectieve therapeuten zo effectief maakt, valt wellicht een verdere verbetering van de bestaande effectieve behandelingen te behalen. Er zijn aanwijzingen dat hun effectiviteit samenhangt met ‘flexibele modelgetrouwheid’, dus het flexibel vasthouden aan het behandelprotocol. Ook interpersoonlijke vaardigheden, zoals het goed hanteren van dreigende breuken in de therapeutische relatie zijn belangrijk. Mijn ambitie is daar meer inzicht in te creëren en dit te benutten voor verbetering van de opleiding tot psychotherapeut.’

Feedback
Daarnaast wil Scholing onderzoeken of de effectiviteit van therapeuten kan worden vergroot door structurele feedback over hun effectiviteit in te bouwen. ‘Nieuwe media kunnen daarbij ondersteunen. Je zou bijvoorbeeld systematisch patiënten kunnen vragen om feedback te geven. Via Zorgkaart Nederland gebeurt dit deels, maar ik zou graag zien dat we naast de tevredenheid van patiënten over de therapeut, meer informatie krijgen over het resultaat van de behandelingen. Die informatie is nog veel te weinig voorhanden.’

Over Agnes Scholing
Agnes Scholing (Wissenkerke, 1957) studeerde scheikunde en psychologie aan de Universiteit van Groningen en promoveerde in 1993 op de diagnostiek en behandeling van sociale fobie. Naast haar promotietraject werkte ze in de klinische praktijk en volgde ze de opleidingen tot klinisch psycholoog, psychotherapeut en cognitief gedragstherapeut. Ze werkte als klinisch psycholoog bij Kinder- en Jeugdpsychiatrie Accare, en daarna als klinisch psycholoog, vestigingsmanager en hoofd behandelzaken volwassenen bij De Waag, centrum voor ambulante forensische GGZ. Momenteel werkt zij als klinisch psycholoog bij GGZ-instelling Pro Persona, binnen het zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Sinds haar promotie heeft zij steeds haar klinische werk gecombineerd met onderzoek en onderwijs aan de Universiteit Groningen en daarna de universiteit van Amsterdam. Daarnaast heeft ze verschillende functies gehad binnen de postdoctorale opleidingen voor psychologen. Ze was hoofdopleider van de postdoctorale opleidingen tot GZ-psycholoog en klinisch psycholoog in Groningen en daarna P-opleider bij de Waag en Pro Persona. Sinds 1 mei 2015 is Scholing hoofdopleider psychotherapie bij RINO Zuid en daaraan gekoppeld bijzonder hoogleraar aan de Open Universiteit op de door RINO Zuid ingestelde leerstoel Psychotherapie in de context van wetenschap-werkveld-onderwijs.

Nieuw nationaal wetenschappelijk onderzoeksprogramma voor preventie, effectieve behandeling en beter herstel van psychische stoornissen

De kennis in de psychische gezondheidszorg die in de afgelopen jaren is opgedaan en nieuwe inzichten over risicofactoren moeten binnen een nieuw wetenschappelijk onderzoeksprogramma zorgen voor minder psychische ziekte, snellere en betere behandeling van patiënten met een psychische stoornis en meer aandacht voor herstel. Uiterst urgent, aldus de opstellers* van de nieuwe ‘onderzoeksagenda ggz’, omdat het veel individueel leed voorkomt en mensen mentaal sterk, actief en maatschappelijk betrokken houdt. Bovendien bespaart het lange en dure zorgtrajecten. De onderzoeksagenda is geschreven door patiënten en naasten, zorgaanbieders en onderzoekers in de psychische gezondheidszorg. Minister Schippers van VWS financiert het onderzoeksprogramma en krijgt het vandaag aangeboden.

Van kennis naar toepassing
De zorg voor mensen met een psychische stoornis en het wetenschappelijk onderzoek in de psychische gezondheidszorg in Nederland behoren tot de beste in de wereld. Toch komen psychische stoornissen nog steeds veel voor en is er in de afgelopen 20 jaar geen verbetering te zien in de gemiddelde duur en uitkomst van de behandeling. Dat terwijl de kennis over risicofactoren en onderliggende hersenprocessen enorm is toegenomen. Het nieuwe onderzoeksprogramma moet voorzien in wetenschappelijk onderzoek naar hoe deze opgedane kennis vertaald kan worden naar concrete, effectieve interventies ter verbetering van de zorg.

Proactieve en gepersonaliseerde psychische zorg
In de onderzoeksagenda ligt de nadruk op preventie en vroegherkenning. Daarmee wordt het ontstaan van psychische stoornissen voorkomen, of wordt er in een vroeg stadium voor gezorgd dat de stoornis zich niet uitbreidt en er geen verdere schade of complicaties ontstaan (proactieve zorg). Met eenvoudige maar vroeg ingezette maatregelen rond het terugdringen van risicofactoren, kunnen mensen psychisch gezond, actief en maatschappelijk betrokken blijven. Een ander streven in het onderzoeksagenda is de huidige zorg te verbeteren door de diagnostiek en behandeling precies op maat te maken, aansluitend bij de wensen en behoeften van het individu en de brede maatschappelijke context (gepersonaliseerde zorg). Niet-effectieve behandelingen moeten worden weggelaten en specifieke effectieve ingrepen moeten eerder worden ingezet. Met de huidige kennis is het ook mogelijk de bestaande behandelingen uit te breiden met nieuwe interventies, die zich richten op onderliggende individuele factoren. Gepersonaliseerde zorg voorkomt over- en onderhandeling, verkort de ziekteduur en bespaart daarmee geld.

Onschatbare waarde
Op dit moment gaat slechts een fractie van de onderzoeksgelden naar de psychische gezondheidszorg, wat niet in verhouding staat tot het aantal mensen met een psychische stoornis in Nederland. De opstellers van de onderzoeksagenda zien investeren in onderzoek als een verplichting aan toekomstige generaties. Prof. dr. Iris Sommer (NVvP) namens de opstellers: ‘Voor vooruitgang en structurele verbetering van de psychische zorg en behoud van de mentale gesteldheid van Nederlanders, is wetenschappelijk onderzoek van onschatbare waarde. Als we psychische stoornissen eerder opsporen en sneller en beter kunnen behandelen aansluitend op de behoefte van de patiënt, dan verhogen we daarmee de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten en versterken we hun positie en regie. We zijn dan ook meer dan blij met deze geboden kans.’

Agenda voor Gepast Gebruik en Transparantie
Het wetenschappelijk onderzoeksprogramma wordt uitgevoerd door ZonMw en heeft een looptijd van 10 jaar. De eerste calls ten behoeve van het selecteren van relevante projecten worden nog dit jaar verwacht. In elk geval zal er binnen het programma onderzoek gedaan worden naar het voorkomen en genezen van depressie, met name onder tieners en bij jonge vrouwen. Verder wordt in de onderzoeksagenda vermeden om specifieke psychische stoornissen aan te wijzen, juist omdat de principes van doelmatige, proactieve en gepersonaliseerde psychische zorg voor alle psychische stoornissen van belang zijn. De onderzoeksagenda maakt onderdeel uit van de door het veld opgestelde gezamenlijke ‘Agenda voor Gepast Gebruik en Transparantie ggz’, waarin gestreefd wordt naar zorg op maat door meer regie voor de patiënt en zijn naasten, op- en afschaling, transparantie, grotere effectiviteit en kwaliteit van de zorg en voorkoming van langdurige zorg.

* De opstellers van de onderzoeksagenda ggz: Landelijk Platform GGz (LPGGz), Nederlandse Instituut van Psychologen (NIP) en Federatie van Psychologen, Psychotherapeuten en Pedegogen (P3NL), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), GGZ Nederland, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Het risico op suïcide na een eerste psychose in Noord-Nederland is 2,4%. Twintig jaar geleden was dat nog ongeveer 10%. Dit blijkt uit onderzoek van Stynke Castelein, Edith Liemburg en anderen [1,2], dat op 16 januari 2016 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is gepubliceerd. “‘Harder’ en relevanter kan een uitkomstmaat niet zijn” schrijft prof. dr. Lieuwe de Haan (AMC) in een reactie [3] op het onderzoek van Castelein, Liemburg e.a.

Onder patiënten met een psychotische stoornis is suïcide een van de belangrijkste oorzaken van vroegtijdig overlijden. Het risico op suïcide wordt niet beïnvloed door verschillen in leeftijd, geslacht, woonsituatie of het al dan niet hebben van werk of dagbesteding.

De grote daling in het suïciderisico bij patiënten met een psychotische aandoening in Noord Nederland kan toegeschreven worden aan verbeterde zorg. Deze zorg is, vergeleken met de jaren 80, fors verbeterd. De langdurige intensieve samenwerking tussen de regionale zorg en academische psychiatrie in Noord-Nederland maakt deze regio tot een schoolvoorbeeld van deze verbeterde zorg.

Hoewel met een naturalistisch beloopsonderzoek zoals dat van Castelein, Liemburg e.a. causaliteit niet kan worden aangetoond, is het wel aannemelijk om het gedaalde suïcidepercentage toe te schrijven aan betere zorg, aldus prof. dr. Lieuwe de Haan (AMC) in een commentaar op het artikel van Castelein, Liemburg e.a. Hij concludeert dan ook dat het verminderen van suïcide bij patiënten met schizofrenie mogelijk lijkt te zijn en dat het aannemelijk is dat betere zorg gunstige effecten heeft. Het is van groot belang de zorg verder te verbeteren en effectief gebleken interventies op uitgebreide schaal te implementeren. “Het onderzoek van Liemburg, Castelein en collega’s laat zien dat we waarschijnlijk op de goede weg zijn.”

Noten:
[1] Suicide in Recent Onset Psychosis Revisited: Significant Reduction of Suicide Rate over the Last Two Decades — A Replication Study of a Dutch Incidence Cohort. Stynke Castelein, Edith J. Liemburg, Jill S. de Lange, Frank D. van Es, Ellen Visser, André Aleman, Richard Bruggeman, and Henderikus Knegtering. PLoS One. 2015; 10(6): e0129263. DOI:  10.1371/journal.pone.0129263

[2] Daling suïcidecijfer na eerste psychose. Een vergelijking met de situatie van twee decennia terug. Stynke Castelein, Edith J. Liemburg, Jill S. de Lange, Frank D. van Es, Ellen Visser, André Aleman, Richard Bruggeman en Henderikus Knegtering. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2015); 159: A9565. Gepubliceerd 16-1-2016.

[3] Hoge sterfte na een psychose: Niet alleen door suïcide [commentaar]. Lieuwe de Haan. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2015) 159: A9874. Gepubliceerd 16-1-2016.